Meldformulier voor patiënten

 

MELDER
:
:
:
:
:
:
:
Geeft u LILLY Nederland toestemming om contact met u op te nemen in verband met deze melding van een bijwerking? Ja   Nee
PERSOON DIE DE BIJWERKING HEEFT GEHAD
:
:
:
 
:  Kg
BEHANDELEND ARTS VAN DE PERSOON DIE DE BIJWERKING HEEFT GEHAD
(in te vullen als u Lilly Nederland de toestemming geeft om contact op te nemen met de arts om deze melding te documenteren)
:
:
:
:
:
:
:
BETROKKEN GENEESMIDDEL VAN LILLY
De velden met een sterretje ** zijn verplicht.
*Geneesmiddel van Lilly Lot nr. Wijze van toediening Dosis/dag Begindatum van gebruik Einddatum van gebruik Indicatie
*Specificeer het geneesmiddel van Lilly
GEASSOCIEERDE GENEESMIDDELEN
Geneesmiddel Wijze van toediening Dosis/dag Begindatum van gebruik Einddatum van gebruik Indicatie
BIJWERKING
:
:
:
:
vermoedelijk   uitgesloten

 

 

Uw persoonlijke gegevens worden door Eli Lilly alleen bewaard voor de afhandeling van uw melding zoals wij daartoe wettelijk verplicht zijn. Slechts enkele daartoe geautoriseerde Lilly medewerkers hebben toegang tot uw persoonlijke gegevens. Uw persoonlijke gegevens zullen niet voor andere doeleinden gebruikt worden dan slechts de afhandeling van uw melding en worden vernietigd zodra de bewaartermijn verstreken is. Voor meer informatie wil ik verwijzen naar de volledige privacy disclaimer of kunt u contact opnemen met privacy@lilly.com.